Dadas las finalidades que persigue esa Asociación y del contenido de los estatutos Sociales que la rigen, me dirijo al Señor Presidente solicitando mi inscripción como Socio ACTIVO de esa institución y consignando los siguientes datos:
| Razón Social : |
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| Nombre del Criadero: |
_________________________________________ |
| Nº de inscripción en INASE: |
_________________________________________ |
| Dirección: |
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| Código Postal: |
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| Departamento: |
_________________________________________ |
| Teléfono/s: |
_________________________________________ |
| Fax: |
_________________________________________ |
| E - mail: |
_________________________________________ |
| Ingeniero Agrónomo Responsable: |
_________________________________________ |
| Representante ante URUPOV: |
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| Si es Licenciatario/Introductor,
firma que representa y país de origen de los materiales: |
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| Especies Inscriptas (cantidad): |
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| Sin otro particular saluda
a Ud. muy atentamente, |
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| Firma: |
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| Aclaración: |
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